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據澎湃新聞報道,南方醫科大學順德醫院新生兒感染事件現已查明,這是一起由腸道病毒(埃可病毒11型)引起、因管理不善造成的醫療事故。5例患有新生兒肺炎等基礎疾病的患兒死亡,13例感染病例已治愈出院,1例仍在院治療,病情穩定。經全麵排查,相關收治醫院未發現新的感染病例。
5月11日(ri),記(ji)者(zhe)從(cong)廣(guang)東(dong)省(sheng)衛(wei)生(sheng)健(jian)康(kang)委(wei)員(yuan)會(hui)和(he)佛(fo)山(shan)市(shi)有(you)關(guan)部(bu)門(men)獲(huo)悉(xi),經(jing)查(zha),近(jin)期(qi)發(fa)生(sheng)的(de)南(nan)方(fang)醫(yi)科(ke)大(da)學(xue)順(shun)德(de)醫(yi)院(yuan)新(xin)生(sheng)兒(er)感(gan)染(ran)事(shi)件(jian)是(shi)一(yi)起(qi)由(you)腸(chang)道(dao)病(bing)毒(du)引(yin)起(qi)、因管理不善造成的嚴重醫療事故。目前,該事件已得到妥善處置,沒有發生新的感染病例,涉事機構和人員已被嚴肅查處。
guangdongshengweishengjiankangweixiangguanfuzerenbiaoshi,shijianfashenghou,guangdongshengxunsuchenglishijiantiaozhazuhezhuanjiagongzuozu,renzhenzhazhaoyuanyin,caiquyouxiaocuoshi,tuoshanzuohaohuanerzhenliaojixiangguanshanhougongzuo。jingliuxingbingxuetiaozha、臨床病例分析、醫院感染調查分析和病原學檢測,現已查明,這是一起由腸道病毒(埃可病毒11型)引起的醫院感染事件,5例患有新生兒肺炎等基礎疾病的患兒死亡,13例感染病例已治愈出院,1例仍在院治療,病情穩定。經全麵排查,相關收治醫院未發現新的感染病例。
據調查,該事件是由於醫院管理工作鬆懈,醫院感染防控規章製度不健全、不落實,新生兒科醫院感染監測缺失,未按規定報告醫院感染等問題造成的一起嚴重醫療事故。
當地衛生健康主管部門依據《醫院感染管理辦法》《醫療機構管理條例實施細則》等規定,責令該院新生兒科病房停業整頓;責成該院針對存在問題,限期嚴格落實整改;督促該院積極做好患兒隨訪、jiashuguanhuaidengshanhougongzuo。shengweishengjiankangweiyibushuquanshengyiliaoweishengjigouquanmianpaizhayiyuanganranfangkonggongzuo,zhazhaoyinhuan,dusailoudong,qianghuaguanli,fangzhileisishijianfasheng。
記者同時獲悉,有關部門對該事件相關責任人作出嚴肅處理,給予南方醫科大學順德醫院黨委書記兼院長撤銷黨內職務、免職處理;給予佛山市順德區衛生健康局分管副局長撤銷黨內職務、免職處理;其他相關責任人也均受到嚴肅處理。
此前醫院感染事件多為醫源性感染
事實上,類似的新生兒醫院感染事件早有先例。
2012年,原昆明醫學院第一附屬醫院的陳南俠、班樹萍等人便撰文指出,“新生兒重症監護室是搶救危重新生兒的首要陣地,同時也是引發新生兒感染的主要場所。”
該文分析,一方麵,由於新生兒胎齡較小、體重較輕,機體免疫係統尚不完善,尤其是早產兒,免疫係統越差,越容易受到外界病菌入侵造成感染。另一方麵,氣管插管、呼吸機等入侵性操作,治療新生兒感染時廣譜抗生素的使用,以及醫務人員的手、器械的醫源性接觸等,都可能導致新生兒的醫院感染。
公開資料顯示,此前發生的多起醫院感染導致新生兒死亡事件,多由醫院未建立有效的醫院感染控製製度、醫務人員操作流程不合理所致。
比如2008年9月5日至9月15日,西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科先後有8名新生兒發生彌漫性血管內凝血死亡。依據原衛生部的事後通報,該醫院未按照《醫院感染管理辦法》的規定建立有效的醫院感染檢測製度。而且該院新生兒科建築布局和工作流程不合理,在對部分醫務人員的手、病房物體表麵、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測後發現,細菌超標嚴重,有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明顯汙染。這兩種菌能夠導致肺炎等問題。
2009年3月17日-19日,天津市薊縣婦幼保健院發生6例重症新生兒中5名嬰兒死亡事件。當年3月25日ri原yuan衛wei生sheng部bu專zhuan家jia組zu調tiao查zha認ren定ding,事shi件jian原yuan因yin為wei該gai院yuan新xin生sheng兒er室shi管guan理li混hun亂luan並bing存cun在zai嚴yan重zhong醫yi療liao缺que陷xian。調tiao查zha發fa現xian,該gai院yuan新xin生sheng兒er暖nuan箱xiang汙wu染ran嚴yan重zhong,清qing潔jie消xiao毒du不bu徹che底di;新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換,消毒液濃度不合格。
為此,2018年1月8日,原國家衛生計生委辦公廳發布《危重新生兒救治中心感染預防與控製措施》,jinyibuguifanleweizhongxinshengerdeganranyufangwenti。wenjianzhongliechuleyixiliecaozuoguicheng,biruyihurenyuanmeijiechuyicihuanerhouxuxishoufangkejiechuxiayiminghuaner;接觸患兒皮膚、黏膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒;藍光箱和暖箱應當每日清潔並更換濕化液,一人一用,用後清潔消毒等。
埃可病毒是一種腸道病毒。該病毒的感染無明顯的地區性,在熱帶和亞熱帶全年都有,在溫帶夏秋季多見。
埃可病毒的主要傳染源是隱性感染者和病毒攜帶者。有統計數據顯示,超過90%的埃可病毒感染是無症狀的。兒童由於免疫係統發育尚未成熟,是埃可病毒的主要易感者,嬰兒期最高,隨年齡增長感染率逐漸降低。
埃可病毒血清型眾多,不同分型所致的疾病類型通常不同。埃可病毒11型感染主要與呼吸道感染有關,臨床表現為發熱、倦怠﹑乏力﹑皮疹等﹐多數患者以輕症為主,且可以自愈;少數患者由於自身有其他疾病或免疫功能低下,則有可能發展成重症。
新生兒采血卡廠家溫馨提示:埃可病毒主要經糞—口途徑傳播。也可通過飛沫傳播。由於目前尚無特異性的疫苗,家長和兒童培養良好的衛生習慣是預防埃可病毒感染的重要措施!疾控專家強調要從以下幾方麵做好預防:常洗手:孩子在外出回家後、飯前便後、打噴嚏後,家長及看護人在接觸孩子前,或替幼兒更換尿布、處理糞便後,要用流動清水及洗手液或肥皂洗手,持續至少20秒。
多通風:居室要經常通風;不帶或少帶孩子到人群聚集、空氣流通差的公共場所。
勤清潔:孩子餐飲具、奶瓶使用前要煮沸20分鍾或高溫消毒;玩具及地麵、家具等表麵要每周清潔;尿布、毛巾、衣物、被褥等應經常換洗與晾曬。
